La eficacia de la ablación con dosis bajas de yodo radiactivo (I131) y el uso de TSH recombinante se confirma tras 10 años de seguimiento de pacientes de cáncer diferenciado de tiroides (CDT). Un estudio de la profesora Eleonora Molinaro, de la Universidad de Pisa, publicado en The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism y presentado en las Jornadas de Cáncer Diferenciado de Tiroides celebradas en Málaga con el apoyo de Genzyme, aporta datos al respecto.
Pregunta. ¿Es la tiroidectomía el tratamiento estándar en CDT?
Respuesta. La tiroidectomía es el estándar de tratamiento para CDT, pero la extensión de la cirugía primaria que requiere la enfermedad de bajo riesgo está en debate. Las dos opciones quirúrgicas principales son la tiroidectomía (o casi total) y la hemitiroidectomía (o lobectomía con resección de istmo). No hay estudios randomizados que hayan examinado cuál de las dos aproximaciones quirúrgicas es mejor, para ello se requeriría un gran tamaño de muestra y un seguimiento prolongado de los pacientes. La mayoría de las guías actuales recomiendan la tiroidectomía total para la mayoría de los pacientes con tumores primarios mayores de un centímetro de diámetro.
P.¿Qué aspectos se deben tener en cuenta respecto a la cirugía?
R. Los tres factores principales a tener en cuenta en el manejo clínico de los pacientes son las complicaciones de la cirugía, la recurrencia de la enfermedad y la terapia con levotiroxina (T4). La base teórica que apoya la cirugía extensiva es que el cáncer papilar de tiroides es comúnmente multifocal y bilateral, por lo que la tiroidectomía total parece más apropiada para eliminar todos los focos de la enfermedad. Además, la tiroidectomía completa permite la ablación de los remanentes con yodo radioactivo y la monitorización de tiroglobulina en caso de recidiva.
En la mayoría de estudios observacionales de un solo centro que estratifican a los pacientes en categorías de riesgo, la probabilidad de mortalidad fue muy baja, sin importar el tipo de cirugía primaria. Sin embargo, las tasas de recurrencia eran menores en pacientes con bajo riesgo sometidos a tiroidectomía total en la mayoría de los estudios, aunque no en todos. Las principales complicaciones quirúrgicas consisten en la parálisis de las cuerdas vocales y el hipoparatiroidismo permanente.
P. Cuando es necesaria... ¿Qué ventajas destacaría del uso de la ablación con I131 en el tratamiento del CDT?
R.El fundamento de la terapia de ablación, y su principal objetivo, reside en la eliminación del remanente de tejido normal de tiroides, que en el 50 por ciento de los casos alberga otro microfoco neoplásico. Además, este tratamiento puede facilitar la estratificación inicial con la identificación de zonas metastásicas no sospechadas que quedan reveladas en el rastreo corporal total post-terapéutico y el seguimiento mediante la medición de tiroglobulina en suero, el test más sensible para la detección temprana de persistencia o recurrencia de enfermedad.
P. ¿El tratamiento ablativo mejora el abordaje del CDT? Si es así, ¿cómo?
R.Este tema es muy controvertido y en mi presentación traté de equilibrar la evidencia sobre esta terapia. La ablación post-quirúrgica con I131 del tejido remanente parece reducir las tasas de recidiva, mejorando así la supervivencia. Esto está ampliamente reconocido, pero no avalado por grandes estudios randomizados diseñados para demostrar esta cuestión. Es cierto para los pacientes de alto riesgo, pero sigue sin resolverse para aquellos pacientes en la ‘zona gris’ entre alto y muy bajo riesgo.La mortalidad global del CDT es muy reducida y la estrategia de tratamiento debe tener en cuenta la relativa escasa agresividad de este cáncer.
P. En lo referente a su estudio, la actividad de I131 utilizada es baja, ¿cuáles son sus beneficios y por qué es importante?
R.El objetivo de cualquier tratamiento es obtener la mayor eficacia con la menor tasa de efectos secundarios posible. Este es el fundamento de las dosis bajas. Cuanto menor sea la dosis, menor la aparición de efectos adversos a corto y largo plazo. Está bien establecido que altas dosis de radiación incrementan la aparición de tumores secundarios. El uso de alta actividad fija, especialmente en los ancianos, puede exponer al paciente en riesgo de exceder la máxima actividad tolerada. La mayoría de los autores están de acuerdo en que es mejor una actividad baja de I131 debido a numerosas ventajas, como un menor tiempo de hospitalización, una reducción de la contaminación ambiental por radioyodo y la disminución de la toxicidad del tejido extratiroideo y del riesgo de un segundo tumor primario.
P. ¿Cuáles son las diferencias en los resultados entre la retirada de levotiroxina o la estimulación de TSH recombinante humana en la ablación?
R. Como se muestra en nuestros estudios, no hay diferencia en términos de resultados entre las dos estrategias. Sin embargo el uso de rhTSH tiene ventajas relevantes, pues evita la incomodidad del hipotiroidismo asociado a la retirada de la terapia supresiva de hormonas tiroideas, preservando la calidad de vida, además de reducir la exposición del organismo a la radiación.
P. ¿Qué concluye de su estudio publicado en JCEM?
R. El objetivo era realizar un seguimiento a 10 años de los pacientes que se habían sometido a ablación de tejido remanente con 1.1 GBq I131 tras retirada de levotiroxina o estimulación con THS recombinante humana, o ambas. Hemos demostrado que las dos estrategias tienen el mismo impacto en los resultados. Las principales fortalezas de este estudio es la larga muestra de pacientes, seleccionada de nuestra base de datos que es una de las más grandes del mundo, así como el seguimiento a largo plazo. Confirmamos la baja tasa de mortalidad y de recurrencia de la enfermedad con independencia de la estrategia utilizada, pero con las ventajas de utilización de dosis bajas de I131 y TSH recombinante humana.
Una baja actividad de I131 reduce la toxicidad en el tejido extratiroideo y el riesgo de un tumor secundario”La principal fortaleza de nuestro estudio es la gran muestra de pacientes y el seguimiento a diez años”El cáncer papilar de tiroides suele ser multifocal, por lo que la tiroidectomía total parece la más apropiada”La eficacia de la ablación con dosis bajas de yodo radiactivo (I131) y el uso de TSH recombinante se confirma tras 10 años de seguimiento de pacientes de cáncer diferenciado de tiroides (CDT). Un estudio de la profesora Eleonora Molinaro, de la Universidad de Pisa, publicado en The Journal of Clinical Endocrinology and Metabolism y presentado en las Jornadas de Cáncer Diferenciado de Tiroides celebradas en Málaga con el apoyo de Genzyme, aporta datos al respecto.
Pregunta. ¿Considera que la tiroidectomía el tratamiento estándar en CDT?
Respuesta. La tiroidectomía es el estándar de tratamiento para CDT, pero la extensión de la cirugía primaria que requiere la enfermedad de bajo riesgo está en debate. Las dos opciones quirúrgicas principales son la tiroidectomía total (o casi total) y la hemitiroidectomía (o lobectomía con resección de istmo). No hay estudios randomizados que hayan examinado cuál de las dos aproximaciones quirúrgicas es mejor, para ello se requeriría un gran tamaño de muestra y un seguimiento prolongado de los pacientes. La mayoría de las guías actuales recomiendan la tiroidectomía total para la mayoría de los pacientes con tumores primarios mayores de un centímetro de diámetro.
P. ¿Qué aspectos se deben tener en cuenta respecto a la cirugía?
R. Los tres factores principales a tener en cuenta en el manejo clínico de los pacientes son las complicaciones de la cirugía, la recurrencia de la enfermedad y la terapia con levotiroxina (T4). La base teórica que apoya la cirugía extensiva es que el cáncer papilar de tiroides es comúnmente multifocal y bilateral, por lo que la tiroidectomía total parece más apropiada para eliminar todos los focos de la enfermedad. Además, la tiroidectomía completa permite la ablación de los remanentes con yodo radioactivo y la monitorización de tiroglobulina en caso de recidiva. En la mayoría de estudios observacionales de un solo centro que estratifican a los pacientes en categorías de riesgo, la probabilidad de mortalidad fue muy baja, sin importar el tipo de cirugía primaria. Sin embargo, las tasas de recurrencia eran menores en pacientes con bajo riesgo sometidos a tiroidectomía total en la mayoría de los estudios, aunque no en todos. Las principales complicaciones quirúrgicas consisten en la parálisis de las cuerdas vocales y el hipoparatiroidismo permanente.
P. Cuando es necesaria... ¿Qué ventajas destacaría del uso de la ablación con I131 en el tratamiento del CDT?
R. El fundamento de la terapia de ablación, y su principal objetivo, reside en la eliminación del remanente de tejido normal de tiroides, que en el 50 por ciento de los casos alberga otro microfoco neoplásico. Además, este tratamiento puede facilitar la estratificación inicial con la identificación de zonas metastásicas no sospechadas que quedan reveladas en el rastreo corporal total post-terapéutico y el seguimiento mediante la medición de tiroglobulina en suero, el test más sensible para la detección temprana de persistencia o recurrencia de enfermedad.
P. ¿El tratamiento ablativo mejora el abordaje del CDT? Si es así, ¿cómo?
R. Este tema es muy controvertido y en mi presentación traté de equilibrar la evidencia sobre esta terapia. La ablación post-quirúrgica con I131 del tejido remanente parece reducir las tasas de recidiva, mejorando así la supervivencia. Esto está ampliamente reconocido, pero no avalado por grandes estudios randomizados diseñados para demostrar esta cuestión. Es cierto para los pacientes de alto riesgo, pero sigue sin resolverse para aquellos pacientes en la ‘zona gris’ entre alto y muy bajo riesgo. La mortalidad global del CDT es muy reducida y la estrategia de tratamiento debe tener en cuenta la relativa escasa agresividad de este cáncer.
P. En lo referente a su estudio, la actividad de I131 utilizada es baja, ¿cuáles son sus beneficios y por qué es importante?
R. El objetivo de cualquier tratamiento es obtener la mayor eficacia con la menor tasa de efectos secundarios posible. Este es el fundamento de las dosis bajas. Cuanto menor sea la dosis, menor la aparición de efectos adversos a corto y largo plazo. Está bien establecido que altas dosis de radiación incrementan la aparición de tumores secundarios. El uso de alta actividad fija, especialmente en los ancianos, puede exponer al paciente en riesgo de exceder la máxima actividad tolerada. La mayoría de los autores están de acuerdo en que es mejor una actividad baja de I131 debido a numerosas ventajas, como un menor tiempo de hospitalización, una reducción de la contaminación ambiental por radioyodo y la disminución de la toxicidad del tejido extratiroideo y del riesgo de un segundo tumor primario.
P. ¿Cuáles cree usted que son las diferencias en los resultados entre la retirada de levotiroxina o la estimulación de TSH recombinante humana en la ablación?
R. Como se muestra en nuestros estudios, no hay diferencia en términos de resultados entre las dos estrategias. Sin embargo el uso de rhTSH tiene ventajas relevantes, pues evita la incomodidad del hipotiroidismo asociado a la retirada de la terapia supresiva de hormonas tiroideas, preservando la calidad de vida, además de reducir la exposición del organismo a la radiación.
P. ¿Qué concluye de su estudio publicado en JCEM?
R. El objetivo era realizar un seguimiento a diez años de los pacientes que se habían sometido a ablación de tejido remanente con 1.1 GBq I131 tras retirada de levotiroxina o estimulación con THS recombinante humana, o ambas. Hemos demostrado que las dos estrategias tienen el mismo impacto en los resultados. Las principales fortalezas de este estudio es la larga muestra de pacientes, seleccionada de nuestra base de datos que es una de las más grandes del mundo, así como el seguimiento a largo plazo. Confirmamos la baja tasa de mortalidad y de recurrencia de la enfermedad con independencia de la estrategia utilizada, pero con las ventajas de utilización de dosis bajas de I131 y TSH recombinante humana.
