Johnson & Johnson ha anunciado la obtención de precio y reembolso en el Sistema Nacional de Salud de Akeega 100 mg/500 mg -un comprimido de acción dual compuesto por el inhibidor de PARP niraparib y acetato de abiraterona-, indicado en combinación con prednisona o prednisolona para el tratamiento en primera línea de pacientes adultos con cáncer de próstata resistente a la castración metastásico (CPRCm) y con alteraciones en los genes BRCA1/2, en los que la quimioterapia no está clínicamente indicada.
Esta decisión se basa en los resultados del estudio Fase III MAGNITUDE, que evalúa la eficacia y seguridad de niraparib más acetato de abiraterona y prednisona o prednisolona (AAP) frente a placebo más AAP en pacientes con CPRCm con mutaciones en BRCA1/2, y que muestran una reducción del 47% en el riego de progresión radiológica o muerte y un control más prolongado de la enfermedad.
David Olmos, jefe del Grupo de Genómica y Terapéutica del Instituto de Investigación Hospital 12 de Octubre y oncólogo médico del mismo hospital, ha apuntado que las alteraciones en BRCA1/2, las cuales están ya presentes en el momento del diagnóstico de la metástasis y que aparecen en aproximadamente 1 de cada 10 pacientes, se asocian con mayor agresividad y una evolución clínica desfavorable con las terapias estándar en el cáncer de próstata metastásico. Como ha resaltado el facultativo, en la actualidad “incluso en fases más avanzadas de la enfermedad, como el CPRCm, se desconoce el estado de BRCA1/2, o se accede a esta información demasiado tarde y, en consecuencia, muchos pacientes no acceden a terapias dirigidas como los inhibidores de la enzima poli ADP-ribosa polimerasa (PARP), que han demostrado un impacto clínico significativo en este subgrupo”.
Para poder tomar decisiones terapéuticas en el momento en que más beneficien al paciente, este experto puntualiza que “el diagnóstico molecular debe activarse desde que la muestra llega al patólogo y se identifica como cáncer de próstata, especialmente si se trata de un caso metastásico o CPRCm”.
Sin embargo, “el principal reto actual es conseguir que los test moleculares de BRCA1/2 en cáncer de próstata sean accesibles, fiables y rápidos y, por tanto, útiles para la toma de decisiones terapéuticas”, ha alertado Olmos.
En este sentido, el especialista ha señalado que la técnica recomendada para identificar estas alteraciones es la secuenciación de nueva generación, conocida por sus siglas NGS, preferentemente por captura híbrida, frente a métodos por amplificación, debido a su mayor fiabilidad en la detección de variantes y su capacidad para analizar genes grandes como BRCA1/2 con mayor cobertura y menor tasa de fallos. Adicionalmente, indica la importancia de seleccionar muestras con alta celularidad tumoral, evitar la sobrefijación y emplear preferiblemente biopsias de partes blandas, como las ganglionares, frente a las óseas, dado que estas últimas suelen presentar baja calidad de ADN por los procesos de decalcificación. “Se debe realizar idealmente el análisis germinal y tumoral en paralelo, para obtener una caracterización completa desde el inicio”, puntualiza Olmos. No obstante, cuando esto no sea posible, se recomienda “comenzar con el análisis tumoral y complementarlo con estudio germinal si se detectan alteraciones somáticas relevantes o existe sospecha de síndrome hereditario”.
Por su parte, Daniel Pérez Fentes, urólogo del Hospital Clínico Universitario Santiago de Compostela, ha coincidido en destacar la importancia de estos estudios genéticos: “Debemos ser proactivos en la solicitud de pruebas genéticas, tanto somáticas como germinales en pacientes con cáncer de próstata avanzado, porque ya disponemos en nuestro país de opciones terapéuticas dirigidas específicamente a pacientes con mutaciones en BRCA1/2”.
En este contexto, Jacobo Muñoz, director médico de Johnson & Johnson Innovative Medicine en España, ha destacado que “la llegada de Akeega España supone un paso decisivo en el acceso de los pacientes con cáncer de próstata metastásico a la medicina personalizada. Es un avance que permite trasladar los resultados de la investigación en biomarcadores a la práctica clínica, contribuyendo a que cada paciente pueda recibir el tratamiento más adecuado según el perfil genético de su enfermedad, mejorando así su pronóstico y su calidad de vida”.
Fernando López Campos, oncólogo radioterápico del Hospital Ramón y Cajal de Madrid y en GenesisCare La Milagrosa Madrid, ha subrayado el valor de este avance en el marco de la aplicación de la medicina de precisión: “Este es un paso importante hacia una oncología personalizada en el cáncer de próstata basada en evidencia. Pasamos de tratar únicamente en función del estadio o la carga metastásica a incorporar el perfil genómico y molecular como elemento clave en la toma de decisiones”.
Por su parte, Pérez Fentes ha destacado su aplicación en primera línea en CPRCm: “Cuando existe un tratamiento con eficacia y seguridad demostradas frente a una diana terapéutica, poder utilizarlo cuanto antes tiene todo el sentido clínico”.
El estudio Fase III MAGNITUDE evalúa la combinación de niraparib y AAP frente a placebo más AAP en pacientes con cáncer de próstata metastásico resistente a la castración (CPRCm) con mutaciones en los genes BRCA1/2. En total, se incluyeron 423 pacientes con alteraciones en los genes implicados en reparación por recombinación homóloga (HRR), de los cuales 225 (53,2%) presentaban mutaciones en BRCA1/2, constituyendo una de las mayores cohortes de pacientes BRCA1/2 positivos con CPRCm en primera línea evaluadas hasta la fecha en un estudio clínico.
Con una mediana de seguimiento de 18,6 meses, siendo la supervivencia libre de progresión radiológica (SLP) el objetivo primario del estudio, se observó una reducción del riesgo de progresión radiológica o muerte del 47% para los pacientes que recibieron niraparib más AAP frente a placebo más AAP en el subgrupo BRCA1/2 (hazard ratio [HR], 0,53; intervalo de confianza [IC] 95%, 0,36–0,79; p nominal = 0,0014). Asimismo, la mediana de supervivencia libre de progresión radiológica fue más prolongada con niraparib + AAP en comparación con el brazo control (16,6 meses frente a 10,9 meses).
En el análisis final, realizado con una mediana de seguimiento de 37,3 meses, se observó una tendencia hacia una mejor supervivencia global (SG), uno de los objetivos secundarios del estudio, con niraparib + AAP en el mismo subgrupo (HR 0,788; IC 95%, 0,554–1,12; p nominal = 0,183), reforzando el beneficio clínico del tratamiento. El perfil de seguridad de Akeega es consistente con el perfil conocido de los fármacos que lo componen.
La relevancia del diagnóstico genético
Los resultados del estudio CAPTURE mostraron que el 30% de los pacientes con CPRCm presentaban mutaciones en genes HRR y el 13,2% en BRCA1/2, lo que confirma la alta prevalencia de alteraciones genéticas en esta población.
Dentro de esta caracterización, el subgrupo BRCA1/2 destacó por su peor comportamiento clínico: los pacientes con mutaciones en estos genes mostraron un riesgo de muerte aproximadamente el doble que aquellos sin alteraciones en BRCA1/2 (HR 1,95; IC95%: 1,55–2,45; p ≤ 0,001), independientemente del tratamiento recibido en primera línea.
En este sentido, de acuerdo con las principales guías clínicas internacionales, como las de la Asociación Europea de Urología (EAU, por sus siglas en inglés), la Red Nacional Integral del Cáncer de Estados Unidos (NCCN, por sus siglas en inglés) y la Sociedad Europea de Oncología Médica (ESMO, por sus siglas en inglés), el test genético germinal y somático está recomendado o fuertemente indicado en pacientes con CPRCm.
“Es clave integrar la determinación molecular dentro del circuito asistencial estándar. Esto implica reforzar los comités multidisciplinares, asegurar una estrecha coordinación entre oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos, urólogos, patólogos y genetistas, y establecer rutas claras para solicitar y obtener los resultados de biomarcadores sin demoras”, ha concluido el especialista del Hospital Ramón y Cajal.
