La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publica nueve nuevos Informes de Posicionamiento Terapéutico (IPT) para cáncer de vejiga músculo invasivo (CVMI), cáncer de pulmón, linfoma difuso de células grandes B, angioedema hereditario, artritis idiopática juvenil, enfermedad de Crohn, dermatitis atópica y prurigo nodular, tos crónica y malaria.
Tevimbra
El primer IPT es para Tevimbra (tislelizumab, BeOne Medicines), en combinación con quimioterapia como tratamiento neoadyuvante y luego continuado en monoterapia como tratamiento adyuvante para cáncer de pulmón no microcítico resecable con alto riesgo de recidiva. El ensayo clínico pivotal aleatorizado, controlado con placebo, doble ciego y multicéntrico de Fase III RATIONALE 315 apoya la aprobación de la indicación de tislelizumab en combinación con quimioterapia basada en platino como tratamiento neoadyuvante, seguido de tislelizumab en monoterapia como tratamiento adyuvante, en adultos para el tratamiento del CPNM resecable con alto riesgo de recurrencia.
En dicho estudio se observaron resultados positivos en respuesta patológica mayor (RPM) y supervivencia libre de eventos (SLE) evaluado por un comité central independiente, ambos objetivos primarios duales. Los resultados actualizados de supervivencia global (SG) muestran una mejora estadísticamente significativa con 'hazard ratio' (HR) 0,65. Una limitación del estudio son las distintas características demográficas respecto a los pacientes de nuestro entorno, ya que únicamente se incluyeron pacientes asiáticos.
Imfinzi
El segundo IPT es para Imfinzi (durvalumab, AstraZeneca), en combinación con gemcitabina y cisplatino como tratamiento neoadyuvante, seguido de durvalumab en monoterapia como tratamiento adyuvante después de la cistectomía radical, para el tratamiento de adultos con CVMI resecable. Su eficacia y seguridad de midió en el ensayo NIAGARA, un estudio Fase III, aleatorizado, abierto, multicéntrico.
En el ensayo NIAGARA, durvalumab perioperatorio alcanzó superioridad estadísticamente significativa frente a la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y gemcitabina en cuanto a supervivencia libre de eventos (SLE), una de las variables duales. En concreto, en el análisis intermedio 2, el HR fue de 0,68, y la mediana de SLE no se alcanzó en el brazo experimental vs. 46,1 meses para el brazo comparador. Sin embargo, no se alcanzó superioridad estadísticamente significativa frente a cisplatino más gemcitabina en cuanto a la otra variable dual, la tasa de respuesta patológica completa (RPC). Por su parte, a fecha del análisis intermedio 2, se alcanzó diferencia estadísticamente significativa en cuanto a SG: el HR fue de 0,75, con medianas de SG no alcanzadas en ambos brazos de tratamiento.
Breyanzi
El último IPT oncológico elaborado es para Breyanzi (lisocabtagén maraleucel (liso-cel), BMS) en el tratamiento de pacientes adultos con linfoma B difuso de células grandes, linfoma B de alto grado (LBAG), linfoma B de células grandes primario mediastínico (LBPM) y linfoma folicular grado 3b (LF3b) que han recaído en los 12 meses posteriores a la finalización, o que son refractarios, a la quimioinmunoterapia de primera línea. Su eficacia clínica se evaluó en el estudio BCM-003 (TRANSFORM), un ensayo clínico Fase III aleatorizado, abierto y multicéntrico que comparaba liso-cel con el tratamiento estándar (quimioinmunoterapia de rescate seguida de TAPH) en pacientes con LBDCG refractario o en recaída en los 12 meses posteriores a la primera línea de tratamiento, siempre y cuando fueran candidatos a TAPH. El ensayo clínico incluía también las variantes histológicas LBAG, LBPM y LF3b.
Este estudio constituye la evidencia de máxima calidad, complementada por otros ensayos clínicos y estudios de registro, con la máxima puntuación en la escala ESMO del beneficio clínico (categoría A del ESMOMCBS:H). La única alternativa en esta población de pacientes es axicabtagén ciloleucel, otra terapia CAR-T que obtuvo una aprobación similar gracias al ensayo clínico ZUMA-7. El informe subraya que no se dispone de datos comparativos directos que permitan establecer la superioridad o inferioridad de liso-cel frente a axi-cel. Los resultados de los estudios comparativos indirectos realizados hasta el momento no permiten establecer una diferencia relevante entre ambos medicamentos, aunque algunas comparaciones indirectas apuntan hacia una posible menor toxicidad asociada a la administración de
liso-cel. Además, la indicación de liso-cel es más amplia que la de axi-cel al incluir dos histologías (LBPM y LF3b) no cubiertas por la indicación aprobada de axi-cel.
En conclusión, el documento considera adecuado posicionar liso-cel como una opción de tratamiento superior a la terapia de rescate estándar (R-ESHAP, R-DHAP, R-GemOx, etc.) para el tratamiento de los pacientes adultos con LBDCG, LBAG, LBPM y LF3b en recaída en los 12 meses posteriores a la finalización, o que son refractarios, a la quimioinmunoterapia de primera línea. También considera que axi-cel podría ser una opción respecto a liso-cel en el caso de pacientes adultos con LBDCG o LBAG refractario o en recaída en los 12 meses después de haber completado inmunoquimioterapia de primera línea.
Andembry
Fuera del ámbito de oncología, se ha emitido otro IPT para Andembry (garadacimab, CSL), en la prevención rutinaria de las crisis recurrentes de angioedema hereditario en pacientes adultos y adolescentes a partir de 12 años de edad. La eficacia y seguridad de garadacimab en la prevención rutinaria de las crisis recurrentes de AEH adultos y adolescentes a partir de los 12 años se evaluó principalmente en el estudio VANGUARD. Se trata de un estudio de Fase III, multinacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado con placebo de grupos paralelos.
En el estudio pivotal VANGUARD, garadacimab 200 mg una vez al mes demostró una eficacia superior al placebo en la reducción del número de ataques de angioedema normalizado en el tiempo desde el día 1 hasta el final del período de tratamiento de seis meses. Ajustando por la tasa basal de ataques, media de ataques de AEH normalizada y ajustado por mínimos cuadrados durante el periodo de estudio fue de 0,22 ataques en el grupo garadacimab, frente a 2,07 ataques en el grupo placebo. Respecto a la eficacia a largo plazo, estos resultados se mantuvieron y mejoraron a largo plazo, como se demuestra en los análisis intermedios del estudio 3002, en el que se observa que la tasa de ataques mensual fue muy baja, con una media de 0,16 ataques por mes y una mediana de 0,00. Este estudio abierto a largo plazo no ha finalizado aún.
Tremfya
Otro de los IPT es para Tremfya (guselkumab, Johnson & Johnson), para el tratamiento de pacientes adultos con enfermedad de Crohn (EC) activa de moderada a grave que hayan tenido una respuesta inadecuada, presenten pérdida de la respuesta o sean intolerantes al tratamiento convencional o a un tratamiento biológico. La eficacia y la seguridad del tratamiento se evaluaron en tres estudios clínicos de Fase III: dos estudios de diseño idéntico de 48 semanas multicéntricos, aleatorizados, doble ciego, controlados con placebo y tratamiento activo (ustekinumab) con grupos paralelos (GALAXI 2 y GALAXI 3) y un estudio de 48 semanas, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego, controlado con placebo con grupos paralelos (GRAVITI). Los tres estudios tenían un diseño 'treat-through', es decir, los pacientes aleatorizados al grupo de guselkumab (o ustekinumab para GALAXI 2 y GALAXI 3) mantuvieron la asignación a ese tratamiento durante todo el estudio.
La eficacia clínica de guselkumab en pacientes con EC moderada a grave y con fracaso previo de terapias conservadoras o biológicas fue significativamente mejor en comparación con el placebo en un conjunto de variables co-primarias y secundarias que se refieren a la mejoría sintomática y endoscópica de la condición basal durante la fase de inducción y también durante la fase de mantenimiento del programa clínico. En ambos estudios (GALAXI-2 Y GALAXI-3), se alcanzaron las variables coprimarias (variables compuestas con componentes a corto plazo [semana 12] y a largo plazo [semana 48]) para ambas pautas posológicas de guselkumab (200 mg vs 100 mg guselkumab).
Taltz
Asimismo, se ha emitido otro IPT para Taltz (ixekizumab, Lilly), para el tratamiento de la artritis idiopática juvenil (AIJ), en las formas de artritis psoriásica juvenil (APsJ) y artritis relacionada con entesitis (ARE) activa en pacientes a partir de seis años de edad y con un peso corporal de al menos 25 kg, que han presentado una respuesta insuficiente, o son intolerantes, al tratamiento convencional.
Los datos de eficacia para el tratamiento proceden principalmente del estudio I1F-MC-RHCG (COSPIRIT-JIA). Se trata de un estudio aleatorizado, multicéntrico, abierto, que está en marcha actualmente, para evaluar la eficacia, seguridad, tolerabilidad y farmacocinética de ixekizumab en comparación con adalimumab, en niños de dos a menos de 18 años con APsJ y ARE durante 16 semanas tras el inicio del tratamiento. En este estudio, la aleatorización se realizó a pacientes sin tratamiento previo con FAMEb y el análisis primario se centró en el brazo de ixekizumab, mientras que la comparación con adalimumab fue de carácter descriptivo.
Durante un periodo inicial abierto de 16 semanas, el 88,9% de los pacientes tratados con ixekizumab alcanzaron la variable de respuesta ACR30. El porcentaje de respuesta fue el mismo tanto para los pacientes con artritis psoriásica juvenil, como para los afectados por artritis relacionada con entesitis, y fue similar en los diferentes subgrupos analizados. Los resultados obtenidos en las variables secundarias fueron consistentes con la variable principal. La proporción de pacientes con respuestas ACR 50, 70,90 y 100 respaldan la mejora general en los síntomas y la función articular en los pacientes tratados con ixekizumab. Aproximadamente uno de cada cinco pacientes obtuvo un ACR100 o enfermedad inactiva.
Lyfnua
A continuación, se ha expedido otro IPT para Lyfnua (gefapixant, MSD), en tos crónica refractaria o idiopática. Su eficacia ha sido evaluada a través de un programa de ensayos clínicos que incluye los ensayos clínicos Fase III: COUGH-1 y COUGH-2.
Gefapixant 45 mg dos veces al día demostró reducciones significativas en la frecuencia de la tos de 24 horas en comparación con el placebo: 18,5% en COUGH-1; 14,6% en COUGH-2, aunque la magnitud del efecto relativo se considera moderada (alrededor del 15-18% frente a placebo). Los eventos adversos fueron de intensidad leve o moderada y, con mayor frecuencia, estuvieron relacionados con el gusto.
Nemluvio
El penúltimo IPT elaborado es para Nemluvio (nemolizumab, Galderma), para el tratamiento de la dermatitis atópica de moderada a grave en pacientes a partir de 12 años de edad que son candidatos para tratamiento sistémico y para el tratamiento de adultos con prurigo nodular de moderado a grave que son candidatos para tratamiento sistémico. Su eficacia y seguridad de nemolizumab fue principalmente evaluada en dos estudios de Fase III idénticos, aleatorizados, doble ciego y controlados con placebo: ARCADIA 1 y ARCADIA 2. Ambos compartieron un diseño idéntico que constó de cuatro periodos que abarcaron aproximadamente 60 semanas: un periodo de selección de hasta cuatro semanas, un periodo de tratamiento inicial de 16 semanas, un periodo de mantenimiento de 32 semanas (hasta la semana 48) y un periodo de seguimiento.
En los estudios pivotales ARCADIA 1 y ARCADIA 2, los pacientes incluidos en los estudios continuaron utilizando el tratamiento tópico de base (TCE de potencia media para las zonas corporales, y un TCE de baja potencia o un ITC para áreas sensibles como la cara, el cuello y las zonas intertriginosas). Nemolizumab demostró superioridad estadística frente a placebo en las variables co-primarias en la semana 16. En el análisis agrupado y en los estudios individuales, las tasas de respuesta IGA oscilaron entre el 35,6% y el 37,7% con nemolizumab, frente al 24,6%–26,0% con placebo. De forma similar, la respuesta EASI-75 se alcanzó en un 43,5%–42,1% con nemolizumab frente al 29,0%–30,2% con placebo en los estudios ARCADIA 1 y 2, respectivamente. Todas las diferencias fueron estadísticamente significativas. Se debe señalar que la eficacia de nemolizumab en monoterapia no ha sido investigada.
Artesunato Amivas
El último IPT realizado es para Artesunato Amivas (artesunato, Amivas), en el tratamiento inicial de la malaria grave en adultos y niños. La autorización de comercialización de artesunato en el tratamiento inicial de la malaria grave en adultos y niños se fundamenta en los resultados de los ensayos clínicos SEAQUAMAT y AQUAMAT.
En el estudio SEAQUAMAT, la mortalidad intrahospitalaria fue del 14,7% en el brazo artesunato, en comparación con el 22,4% en el brazo quinina, siendo estos resultados estadísticamente significativos a favor del brazo artesunato. Con respecto a los resultados del estudio AQUAMAT, la mortalidad fue del 8,5% en el brazo artesunato, en comparación con el 10,9% en el brazo quinina, lo que supone un beneficio estadísticamente significativo a favor del tratamiento inicial con artesunato frente a quinina cuando ambos regímenes fueron seguidos por un tratamiento oral completo de artemeter-lumefantrina.
