La Agencia Española de Medicamentos y Productos Sanitarios (AEMPS) publica un nuevo Informe de Posicionamiento Terapéutico (IPT) para cáncer de vejiga músculo invasivo (CVMI) resecable.
Imfinzi
Se trata de Imfinzi (durvalumab, AstraZeneca), en combinación con gemcitabina y cisplatino como tratamiento neoadyuvante, seguido de durvalumab en monoterapia como tratamiento adyuvante después de la cistectomía radical, para el tratamiento de adultos con CVMI resecable. Su eficacia y seguridad se evaluaron en el ensayo NIAGARA, un estudio Fase III, aleatorizado, abierto, multicéntrico, en
comparación con gemcitabina y cisplatino neoadyuvantes antes de la cistectomía radical sin tratamiento adyuvante (brazo G+C).
En el ensayo NIAGARA, durvalumab perioperatorio alcanzó superioridad estadísticamente significativa frente a la quimioterapia neoadyuvante con cisplatino y gemcitabina en cuanto a supervivencia libre de evento (SLE), una de las variables duales. En concreto, en el análisis intermedio 2, el HR fue de 0,68, y la mediana de SLE no se alcanzó en el brazo experimental vs. 46,1 meses para el brazo comparador.
Sin embargo, no se alcanzó superioridad estadísticamente significativa frente a cisplatino más gemcitabina en cuanto a la otra variable dual, la tasa de respuesta patológica completa (RPC). Por su parte, a fecha del análisis intermedio 2, se alcanzó diferencia estadísticamente significativa en cuanto a supervivencia global (SG): el HR fue de 0,75, con medianas de SG no alcanzadas en ambos brazos de tratamiento.
La adición de durvalumab al régimen neoadyuvante con gemcitabina y cisplatino en el brazo experimental no resultó en un incremento de EA de grado mayor o igual a 3 ni cistectomías no realizadas o pospuestas. Como era esperable, el mantenimiento con durvalumab en el brazo experimental se manifestó con una mayor toxicidad (tasas más elevadas de EA, SAE, EA de grado 3-4, AESI y EAIM) durante el periodo adyuvante, dado que los pacientes del brazo control no recibieron ningún tratamiento en esta fase.
Según recoge el IPT, entre las principales limitaciones a la hora de extrapolar los resultados del ensayo NIAGARA a la población diana en nuestro entorno se encuentran la proporción reducida de pacientes con enfermedad en estadio T2, la menor mediana de edad y la escasa representación de pacientes mayores de 75 años y el buen estado funcional de los pacientes incluidos en el ensayo. Asimismo, una importante limitación a la hora de trasladar estos resultados a la práctica clínica habitual es que el propio diseño del ensayo no permite conocer el peso de la contribución de durvalumab a cada una de las fases de tratamiento. Es necesario contar con evidencia que permita conocer si los beneficios de durvalumab en esta indicación se deben a su administración neoadyuvante, adyuvante, o a la combinación de ambas.
"La falta de evidencia en este sentido dificulta considerablemente el posicionamiento de las distintas estrategias de tratamiento disponibles en esta indicación", señala el IPT. Asimismo, subraya que "se desconoce la eficacia y seguridad de la combinación perioperatoria durvalumab más ddMVAC, pues no se incluyó como brazo comparador en el ensayo pivotal".
Dados los resultados del ensayo NIAGARA, concluye que durvalumab, en combinación con gemcitabina y cisplatino como tratamiento neoadyuvante, seguido de durvalumab en monoterapia como tratamiento adyuvante después de la cistectomía radical supone una mejora terapéutica frente a la quimioterapia de combinación basada en gemcitabina y cisplatino en neoadyuvancia en el tratamiento de adultos con CVMI resecable en cuanto a SLE y SG, con un perfil de seguridad aceptable, y por tanto supone una opción preferente frente a la misma; si bien, al no ser posible conocer el peso de la contribución de durvalumab a cada una de las fases de tratamiento, sólo se puede plantear como un esquema que incluya ambas fases, neoadyuvancia más adyuvancia.
